سند

البيانات الأولية

اسم الطفل*

تاريخ التسجيل

تاريخ الميلاد *

عمر الطفل*

الجنسية*

سعودي

غير سعودي

نوع الهوية*

رقم الهوية *

المستشفى *

رقم الملف الطبي *

رقم التواصل *

الخدمة المطلوبة *

اسم ولي الأمر*

قرابته*

الوضع الصحي

مستمر*

نعم

لا

جديد*

نعم

لا

تاريخ التشخيص

التشخيص المرضي*

نوع العلاج